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2. ペットの年齢をご選択ください（必須）

生年月日が
おわかりの方
生年月日が
わからない方

年

月

日

※ 新規お申込可能年齢は補償開始日（契約日）の時点で満11歳未満（10歳11ヵ月まで）です。

推定　満

歳

※ 生年月日の推定が困難な場合は動物病院にて、おおよその年齢をご確認ください。
※ 新規お申込可能年齢は補償開始日（契約日）の時点で満11歳未満（10歳11ヵ月まで）です。

3. ペットのお名前をご入力ください（任意）

ちゃん

例）ココ、むぎ、空

ペットの犬種をご選択ください。

ペットの猫種をご選択ください。

親の犬種をご選択ください。

体重をご選択ください。

生年月日をご入力ください。

※ 本フォームの入力内容はお客さまの端末に60日間保存され、途中からお手続きを再開いただけます。
※ 保存期間を過ぎた場合は、最初からやり直してください。

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